Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Dan zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

De velden met een (*) zijn verplichte invulvelden.

Naam aanvrager*

Organisatie*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Naam contactpersoon*

Commerciële organisatie*
JaNee

Soort evenement*

Datum evenement*

Locatie evenement

Adres*

Postcode*

Plaats*

Evenement aanvangstijd*

Evenement eindtijd*

Verwachte aantal deelnemers*

Evenement binnen of buiten*
BinnenBuitenBeideMeerdere locaties

Overige gegevens locatie

EHBO ruimte aanwezig
JaNee
Afgeschermd / afgedekt
JaNee
AED apparaat aanwezig
JaNee
Stromend water aanwezig
JaNee
Electriciteit aanwezig
JaNee
Communicatiemiddelen
JaNee

Aantal hulpposten nodig (hulpposten altijd per 2 personen per dagdeel)*

Catering is verplicht voor de aanwezige EHBO-ers
Catering verzorging: koffie/thee/fris/maaltijd (indien van toepassing)

Bijzonderheden en opmerkingen

Ondergetekende, aanvrager, verklaart kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de voorwaarden en vergoeding hulpverlening.

Plaats*

Datum*

Naam ondertekenaar*